ࡱ > + $ bjbj² ., ШDhШDhO 3 g g g g g { { { 8 l { L . M 6 K K K K K K K $ CO Q K g F M M F F K g g 4 WL t# t# t# F g g K t# F K t# t# JF X I = @! G ( K mL 0 L G S " S P I I n S g dJ , t# u K K " L F F F F S Y - : AL SUAP Del Comune di ________________________ RICHIESTA DI PARERE PER LO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI PROVENIENTI DA ATTIVIT PRODUTTIVA dichiarazione sostitutiva dellatto di notoriet (Art 47 D.P.R. 28/12/2000, n445) ( RILASCIO (RINNOVO (barrare la casella di interesse) Il sottoscritto/a___________________________________________________________________________________ nato/a a ______________________________il_____________________ Provincia di ___________________ residente in ______________________ , via ____________________n______________tel. ___________________ C.F. legale rappresentante della Ditta o Consorzio___________________________________________________________ con sede legale in Comune di ___________________________________________ Provincia di__________________ CAP _________________ via __________________________________________________ n __________________ C.F. o P.Iva Codice ISTAT _________________tel.___________________________fax__________________________________ e-mail__________________________________________________________________________________________ titolare dello stabilimento sito nel Comune di _______________________________________________________ CAP.______________ via___________________________________________________________n_____________ Coordinate geografiche____________________________________________________________________________ CHIEDE Ai sensi del D.Lgs 152/06 e successive modifiche ed integrazioni, del regolamento del Servizio Idrico Integrato A.A.T.O. 3 Marche Centro Macerata del P.T.A. della Regione Marche e del D.P.R. 13 marzo 2013 n. 59 (13 giugno 2013), lautorizzazione allo scarico di acque reflue industriali in pubblica fognatura Luogo e data_________________________ Firma e timbro del richiedente SI RACCOMANDA DI LEGGERE ATTENTAMENTE LA SCHEDA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE e controllare di aver inserito tutta la documentazione richiesta e tutte le pagine correttamente compilate e firmate PRIMA DI CONSEGNARE LA RICHIESTA AL SUAP DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE SCHEDA A correttamente e completamente compilata COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO DEL RICHIEDENTE COPIA DELLATTO COSTITUTIVO del CONSORZIO ed ELENCO DITTE CONSORZIATE con la modulistica correttamente compilata per ogni singola unit (per scarichi consortili) COPIA DELLA CONCESSIONE EDILIZIA E/O D.I.A. (per i nuovi insediamenti) COPIA DEL PARERE PREVENTIVO ALLALLACCIO IN PUBBLICA FOGNATURA (per i nuovi insediamenti) COPIA DELLA PRECEDENTE AUTORIZZAZIONE (per rinnovo) COPIA DELLE EVENTUALI BOLLE ECOLOGICHE con i totali dei rifiuti produtti IL RICHIEDENTE obbligato a presentare i certificati analitici per la caratterizzazione definitiva dello scarico, entro sei mesi dallattivazione dello stesso o in altro periodo comunicato in fase di sopralluogo. Nel caso di mancata presentazione o qualora dalla documentazione prodotta e dai controlli effettuati emerga il non rispetto dei parametri e delle sostanze che caratterizzano lo scarico si proceder alla REVOCA dellautorizzazione per gli scarichi in pubblica fognatura RELAZIONE TECNICA DETTAGLIATA DEL CICLO PRODUTTIVO elencando il numero di addetti, orari di lavoro e periodo lavorativo annuale, allegare elenco materie prime impiegate con le schede tecniche di sicurezza dei prodotti usati specificando se presenti o no nello scarico (solo se nuova autorizzazione) RELAZIONE TECNICA DI EVENTUALI SISTEMI DI TRATTAMENTO di tutte le tipologie di acque presenti RELAZIONE TECNICA DI EVENTUALI SISTEMI DI RICIRCOLO DELLE ACQUE CARTOGRAFIA in scala 1:2000 con indicazione dellubicazione dellinsediamento e del punto di scarico ed estratto di mappa catastale PLANIMETRIA in scala 1:100, con specificate le coordinate geografiche, o scala appropriata dello stabilimento, con lindicazione: della configurazione della rete di approvvigionamento idrico, evidenziando il punto di prelievo e il misuratore di portata e i sistemi appropriati per il trattamento delle acque; della configurazione delle condotte fognarie interne allo stabilimento con lindicazione di tutte le tipologie delle acque reflue prodotte allinterno dello stabilimento (acque reflue industriali, acque reflue industriali di raffreddamento, acque di dilavamento, acque reflue domestiche), indicando eventuali fosse biologiche, vasche imhoff, vasche di raccolta anche a tenuta stagna, impianti di trattamento, pozzetti disoleatori ecc; del punto di scarico; del pozzetto di campionamento fiscale, ovvero il punto previsto per i prelievi effettuati al fine dellattivit di controllo; del posizionamento delleventuale misuratore del flusso degli scarichi; di eventuali pozzetti di ispezione. Nel caso in cui nellunit locale siano presenti pi punti di scarico di acque reflue dovr essere usata una numerazione progressiva scarico 1, scarico 2, scarico 3, ecc, da riportarsi in planimetria con le s a t t a p o s i z i o n e e n u m e r a z i o n e d i o g n i p o z z e t t o p e r i l c a m p i o n a m e n t o f i s c a l e A T T E S T A Z I O N E V E R S A M E N T O d e l l e s p e s e i s t r u t t o r i e d i 1 4 0 , 3 0 p e r l a r i c h i e s t a d i N U O V A a u t o r i z z a z i o n e e d i 3 0 , 5 0 p e r l a r i c h i e s t a d i R I N N O V O , s u l c / c p o s t a l e n 3 7 7 6 7 9 7 7 i n t e s t a to a ACQUAMBIENTEMARCHE Srl o bonifico su Banca Intesa Sanpaolo 60022 Castelfidardo (IBAN: IT23R0306937288100000007255 ACQUAMBIENTEMARCHE SRL), specificando: istruttoria autorizzazione allo scarico D.Lgs. 152/2006 e indicando la P.IVA o il C.F del richiedente. Eventuali ulteriori sopralluoghi oltre al primo, verranno fatturati successivamente al costo di 6 1 , 0 0 p e r n u o v e a u t o r i z z a z i o n i e d i 3 0 , 5 0 p e r r i n n o v i . L e d o m a n d e n o n c o r r e d a t e d a l l a c o p i a d e l l a r i c e v u t a d i v e r s a m e n t o d e g l i o n e r i s a r a n n o c o n s i d e r a t e i n c o m p l e t e a t u t t i g l i e f f e t t i . S i p r e c i s a c h e g l i i m p o r t i s o n o c o m p r e n s i v i d i I V A a l 2 2 % q u i n d i l e aziende soggette a scissione dei pagamenti dovranno versare solamente limponibile. Si raccomanda di effettuare il versamento delle spese istruttorie in data immediatamente prossima a quella di presentazione della domanda, ai fini di permettere una corretta gestione della fase di fatturazione. Contestualmente alla trasmissione dellistanza di AUA al SUAP, si richiede inoltre di trasmettere copia dellattestazione di versamento e lapposito modello denominato Informazioni e recapito per la fatturazione degli oneri, reperibile alla sezione modulistica sul sito aziendale, al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: info@pec.acquambientemarche.it SCHEDA A se non correttamente e completamente compilata impedisce il rilascio del parere CARATTERISTICHE DELL INSEDIAMENTO ( VEDI ALLEGATI (compilare in stampatello e in ogni sua parte) COMMERCIALE; ARTIGIANALE; PRESTAZIONE DI SERVIZI; DIREZIONALE; TURISTICO; AGRICOLO; INDUSTRIALE ALTRO: _____________________________________________________ Descrizione attivit che origina scarichi di tipo industriale: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Titolare dello scarico______________________________________________________________ Ubicazione dello scarico: via________________________________________________________ Comune di______________________________________________________________________ Coordinate geografiche_____________________________________________________________ Scarico in fognatura allacciata ad impianto di depurazione SI NO DESTINAZIONE D'USO DELLE AREE ( VEDI ALLEGATI Superficie coperta totale_____________ m2 di cui per abitazioni e uffici________________ m2 E per attivit produttive______________ m2 Superficie scoperta totale ____________ m2, impermeabilizzata _______________________ m2 Verde/giardino_____________________ m2 Bagni e servizi igienici n ________; cucine n _______; mense n coperti __________ lavanderie n ________________ Altri vani in cui si originano scarichi: n__________ tipo________________________________ Note_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ C A R A T T E R I S T I C H E D E G L I S C A R I C H I ( V E D I A L L E G A T I ( b a r r a r e l e c a s e l l e d i i n t e r e s s e ) % n e l p r o c e s s o p r o d u t t i v o e n e l l o s c a r i c o s o n o p r e s e n t i l e s o s t a n z e p r i o r i t a r i e e p e r i c o l o s e p r i o r i t a r i e d e l l a t a b e l l a 1 / A d e l l a l l e g a t o 1 d e l D . L g s 1 5 2 / 0 6 ; % g l i s c a r i c h i c o n t e n g o n o l e s o s t a n z e d i c u i a l l e t a b e l l e 3 / A d e l l a l l e g a t o 5 d e l D . L g s 1 5 2 / 0 6 e s u c c e s s i v e m o d i f i c a z i o n i ; % g l i s c a r i c h i s o n o c o m p o s t i d a a c q u e r e f l u e p r o v e n i e n t i e s c l u s i v a m e n t e d a s e r v i z i i g i e n i c i e / o c u c i n e e / o m e n s e ; % g l i s c a r i c h i s o n o c o m p o s t i e s c l u s i v a m e n t e d a a c q u e r e f l u e i n d u s t r i a l i p r o v e n i e n t i d a c i c l o p r o d u t t i v o / r a f f r e d d a m e n t i ; % g l i s c a r i c h i s o n o c o m p o s t i d a a c q u e r e f l u e p r o v e n i e n t i d a s e r v i z i i g i e n i c i e / o c u c i n e e / o m e n s e e d a a c q u e r e f l u e i n d u s t r i a l i p r o v e n i e n t i d a c i c l o p r o d u t t i v o / r a f f r e d d a m e n t i ; % p r e s e n z a d i s c a r i c h i i n p u b b l i c a f o g n a t u r a o s u a l t r i c o r p i r i c e t t o r i d i a c q u e m e t e o r i c h e c o n t a m i n a t e , d e r i v a n t i d a d i l a v a m e n t o d i s u p e r f i c i s t r e t t a m e n t e c o n n e s s e a l l e a t t i v i t p r o d u t t i v e ; % p r e s e n z a di pi punti di scarico alla pubblica fognatura o su altri ricettori dei reflui originati dallinsediamento. In caso affermativo specificare numero, tipologia, recapito e localizzazione di tali scarichi nelle planimetrie e nelle relazioni allegate alla domanda di autorizzazione. COMPOSIZIONE DELLO SCARICO ( VEDI ALLEGATI Indicare i dati stimati ovvero ricavabili teoricamente dal progetto con riferimento alla tabella 3 dell'Allegato 5 e alle tabelle 1/A e 1/B dell'Allegato 1 alla parte terza del DLgs 3 aprile 2006 n152 CARATTERISTICHE QUALITATIVE DELLO SCARICOPARAMETRICONCENTRAZIONE mg/lPARAMETRICONCENTRAZIONE mg/l Si intende che i parametri ricercati sono quelli caratteristici del processo produttivo che d origine allo scarico. SOSTANZE PERICOLOSE ( VEDI ALLEGATI Compilare la tabella inserendo i valori delle sostanze pericolose delle tabelle 1/A e 1/B e le sostanze di cui allart108 del D.Lgs. 152/06 e/o le sostanze di cui allallegato A del D.M. 367/03 (per i nuovi scarichi non ancora attivati inserire i dati di progetto.) SOSTANZAProdotta Kg/annoTrasformata Kg/annoUtilizzata Kg/annoPresenza nello scaricoPresenza nelle analisiQuantit scaricata Kg/annoSINOSINO((((((((((((((((((((((((SISTEMI DI SMALTIMENTO DELLE ACQUE METEORICHE ( VEDI ALLEGATI DESCRIZIONE_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ELENCO PUNTI DI SCARICO ( VEDI ALLEGATI (Riportare tutti i punti di scarico con relativo pozzetto di campionamento richiamando le sigle riportate in planimetria) Scarico N _____________Pozzetto di campionamento N_________________________ nella pubblica fognatura di via_____________________________________________________ tipo di scarico:__________________________________________________________________ Scarico N _____________Pozzetto di campionamento N_________________________ nella pubblica fognatura di via_____________________________________________________ tipo di scarico:__________________________________________________________________ Scarico N _____________Pozzetto di campionamento N_________________________ nella pubblica fognatura di via_____________________________________________________ tipo di scarico:__________________________________________________________________ NOTE SULLO SCARICO ( VEDI ALLEGATI Variabilit dello scarico in pubblica fognaturaPortata media m3 oraPortata max m3 oraDurata scarico (ore/giorno)Durata scarico (giorni/anno)PROCESSO PRODUTTIVORAFFREDDAMENTIALTRO________________ NOTA INFORMATIVA SUL CICLO DELLE ACQUE ( VEDI ALLEGATI Fonte prelievo Processi produttivi m/giornoServizi civili (bagni ecc) m/giornoRaffreddamenti m/giornoIrrigazione m/annoAltro _____________ m/annoAcquedottoPozziSorgenteCorso dacquaAltro_____________TOTALE m/giorno TOTALE m/annoTOTALE SCARICATO IN FOGNATURA*****Codice Utenza Contratto Acquedotto__________________________________________________ N. Matricola Contatore_____________________________________________________________ Differenze fra totale prelevato e totale scaricato in pubblica fognatura dovranno essere motivate e spiegate nella relazione tecnica Per pozzi specificare: ( VEDI ALLEGATI Numero______________________________________________________________________ Estremi dellautorizzazione______________________________________________________ Anno di perforazione ___________________________________________________________ Portata ______________________________________________________________________ Calcolo ABITANTI EQUIVALENTI A.E. da analisi ____________________BOD5____________________COD_______________ A.E. da progetto ____________________BOD5_________________COD________________ Se da progetto, per attivit non ancora in funzione, dovranno essere presentati certificati per la caratterizzazione definitiva NOTE__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Informazioni E Recapito Per La Fatturazione Degli Oneri Denominazione___________________________________________________________________ P.Iva o C.F_______________________________________________________________________ Indirizzo_________________________________________________________________________ CAP_________________________________Citt_________________________________ Tel__________________________________Fax__________________________________ Codice Destinatario per fattura elettronica_____________________________________________ (oppure) PEC____________________________________________________________________ Comunicazione dati referente dellazienda Nome_____________________________________Cognome______________________________________________ Residenza: Comune di ___________________________________ CAP ______________ (Prov. _______________ ) Via____________________________________________________________________________________________Tel. ________________________ Fax _________________________ Cell. __________________________________ E-mail _________________________@___________________________ [ ] barrare se email con firma digitale DICHIARAZIONI Il sottoscritto ___________________________________________________________________ai sensi del D. Lgs 152/06 e successive modifiche ed integrazioni e del regolamento di fognatura e depurazione adottato dal Gestore del servizio e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di uso o presentazione di atti falsi, richiamate dallarticolo 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000. DICHIARA Che limmobile oggetto della presente domanda rispetta le normative ed i regolamenti vigenti in materia igienico sanitaria, edilizia, urbanistica e catastale. Che le opere sono state realizzate e cosi come previsto dal progetto approvato e con le eventuali prescrizioni dallautorizzazione allallaccio in fognatura. Che garantir la manutenzione delle opere di scarico al fine di assicurarne il loro regolare funzionamento. Che non modificher la qualit e la quantit degli scarichi rispetto a quanto dichiarato nella scheda tecnica senza aver prima richiesto la variazione dellautorizzazione allo scarico. Che tutto quanto dichiarato negli allegati e nelle schede della presente richiesta corrisponde a verit. Il sottoscritto _____________________________________________________________________ Si impegna a rispettare le prescrizioni previste nella autorizzazione ed eventuali che gli verranno richieste. Il sottoscritto ____________________________________________________________________ si impegna a presentare i certificati analitici per la caratterizzazione definitiva dello scarico, entro sei mesi dallattivazione dello stesso o in altro periodo comunicato in fase di sopralluogo e si impegna inoltre a consentire laccesso allinterno dellattivit produttiva al personale del gestore e allARPAM al fine di svolgere le verifiche sulle condizioni cha danno luogo alla formazione degli scarichi. Il sottoscritto_____________________________________________________________________ dichiara sotto la propria, piena e totale responsabilit che le condizioni alla base dellautorizzazione allo scarico di acque reflue gi concessa in data ___________con protocollo n ____________della quale allega copia, non hanno subito variazioni (compilare in caso di richiesta di rinnovo). Luogo e data Firma e timbro del richiedente La presente istanza equivale a consenso al trattamento, alla comunicazione ed alla diffusione dei dati relativi, effettuate dallAmministrazione procedente in adempimento delle proprie funzioni istituzionali e conformemente al Regolamento UE n. 2016/679 (GDPR). Luogo e data Firma e timbro del richiedente SCHEDA B SPAZIO RISERVATO AD ACQUAMBIENTE Marche Srl Il sottoscritto_____________________________________________________________________________ In qualit di tecnico incaricato di Acquambiente Marche In data__________________________________________________________________________________ Ha effettuato a seguito della richiesta di autorizzazione allo scarico presentata in data___________________ prot. _______ un sopralluogo nella unit produttiva: Ditta___________________________________________________________________________________ con sede legale in Comune di _______________________________prov.__________ CAP _____________ via ______________________________________________________________________ n____________ titolare dello stabilimento sito nel Comune di _______________________________prov. ______________ CAP____________via________________________________________________________n____________ alla presenza del Sig/Sig.ra__________________________________________________________________ in qualit di___________________________________________________________ 6 ( X Y a ü h h CJ aJ h 5CJ \aJ hUC ] j hUC 5CJ hUC 5 hUC 5CJ j hUC CJ hUC CJ \ hUC \ hUC 5CJ h;} 5CJ h 5CJ hUC CJ aJ hUC 6] hUC 9 6 a $$If a$ $$If ^a$ $dh a$ dh ^ $^`a$ $a$gd $d a$ $a$ 2 $$If ^a$ $dh a$ dh Ff $$If a$ 2 , 9 M N O P Q Ӽ hOF h